ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧАЕТ:
Безусловно, наилучший вариант рентгенологической диагностики – это компьютерная томография, но реальная необходимость в ней возникает только при проведении сложных или сомнительных операций. 2.2.1 ПЕРВАЯ ВСТРЕЧА С ПАЦИЕНТОМ Сегодняшнее планирование дентальной имплантации — это целый комплекс мероприятий с обязательным участием ортопеда, хирурга и зубного техника. Наиболее правильный вариант — когда пациенту о необходимости дентальной имплантации говорит стоматолог–ортопед. Именно он видит необходимость в создании дополнительных опор для успешного функционирования ортопедической конструкции или возможность избежать препарирования соседних зубов, если использовать дентальные имплантаты. Ортопед представляет, а впоследствии и создает то, что необходимо пациенту, – красивую и функциональную улыбку. И только когда он совершенно отчетливо представляет себе окончательный результат и способ его достижения, направляет пациента к хирургу–имплантологу на консультацию о возможности установки имплантатов в тех или иных местах челюсти. Задача хирурга – определить, сможет ли он установить имплантаты в том количестве и именно там, где просит ортопед. И если это не представляется возможным, он предлагает свой вариант. Первая встреча–консультация с пациентом очень важна. На консультацию пациент должен приходить с уже готовыми рентгеновскими снимками. Лучше всего, если снимок сделан непосредственно в день консультации или накануне. Если снимок сделан несколько дней или недель назад, очень важно, чтобы за это время не проводилось никаких стоматологических вмешательств. Случалось, что банальная пломбировка (перепломбировка или перфорация) зуба, прилежащего к месту имплантации, сделанная после снимка, но перед операцией, вносила существенные изменения в ход самой операции. Зная о преимуществах и недостатках тех или иных имплантологических процедур, постарайтесь мысленно поставить себя на место пациента. Оценивайте ситуацию так, как бы вы поступили с самым дорогим для вас человеком или с самим собой.
Внимательно выслушайте все жалобы пациента. Не торопите его, дайте ему, как говорится, излить душу. Во время этого рассказа старайтесь почерпнуть для себя несколько важных моментов: причину потери зубов; динамику сопутствующих этому воспалительных процессов и их лечение; время, прошедшее с момента возникновения этих проблем до обращения к вам. Тактично поинтересуйтесь, консультировался ли пациент по вопросу имплантации еще у кого–нибудь, и если да, то почему решил остановить свой выбор именно на вас. Часто пациенты жалуются, что зубы (или предыдущие имплантаты) потеряли по вине врачей. Конечно, в жизни бывает всякое, но никогда не считайте других глупее вас! И самое последнее дело – поддерживать у пациента такую точку зрения. Объясните ему, что, скорее всего, врачи делали все возможное, чтобы спасти зубы, но большое количество внешних факторов и его индивидуальных особенностей (в том числе анатомических и общесоматических) не позволили сделать это успешно. И мы с вами здесь не лукавим. Часто происходит именно так. И если вы видите, что пациента невозможно переубедить, – будьте осторожны! Настроения переменчивы, и при малейших отклонениях от нормы в лечении такого пациента он мгновенно поставит вас в список «врачей–вредителей» и добавит вашей голове седины. Обязательно расспросите пациента о сопутствующих заболеваниях, как долго они протекают, какие лекарства пациент принимает в настоящее время. Дайте ему почитать «Информированное согласие на операцию дентальной имплантации». Никогда не кривите душой в отношении гарантий и возможных осложнений! Нет ничего вечного! Медицина — больше искусство, чем точная наука! Даже если вы абсолютно уверены в успехе, не давайте «пожизненных» обещаний. Будьте осторожней в прогнозах. Но ваши суждения и доводы должны звучать убедительно и безапелляционно! Нет ничего хуже для пациента, чем неуверенный врач! Вселяйте пациенту свою уверенность в успехе операции, говорите так, как будто вы занимаетесь имплантацией всю жизнь и даже в ясли ходили «специальные имплантологические». Дайте возможность пациенту задать вам все вопросы еще при первой встрече. И только потом усаживайте его в кресло. С повышенным вниманием соберите анамнез у пациентов с рыжим цветом волос и вегетарианцев! Именно у них наиболее часто возникают обморочные состояния и неадекватные реакции на анестезию и саму имплантацию. Осматривая полость рта, обратите внимание на состояние слизистой оболочки, сохранившихся зубов и степень их подвижности, а также на уровень гигиены. Будьте внимательны при оценке качества пломб (в процессе операции физиологический раствор, подающийся в наконечник, может вымыть из–под подвижной пломбы или трещины в зубе патогенные микроорганизмы и занести их в кость в месте установки имплантата). После этого проведите пальпацию альвеолярных отростков для определения их индивидуальных анатомических особенностей, всех костных выступов, поднутрений, а также подвижности и примерной толщины слизистой. Проводите пальпацию альвеолярного отростка одновременно обеими руками. Прижмите указательный палец одной руки к альвеолярному отростку со стороны преддверия, а указательный палец другой руки строго напротив него со стороны полости рта. Затем, перемещая пальцы одновременно горизонтально и вертикально, тщательно пальпируйте альвеолярный отросток.
Постарайтесь запомнить эти ощущения и сравните с тем, что вы реально увидите на операции, откинув слизисто–надкостничные лоскуты. Обязательно проверьте межальвеолярную высоту и соотношение челюстей при сомкнутых зубах! И только после этого сравните полученные вами данные с изображением на рентгеновском снимке. Не торопитесь! Внимательно оцените не только высоту имеющейся на снимке костной ткани, но и ее структуру, расположение всех прилежащих к месту предполагаемой операции анатомических объектов (естественные полости, нервы и зубы). Помните, что изображение на ортопантомограмме всегда крупнее реального размера на 20–30%. Часто для определения точного размера полезно сделать прицельный снимок в области предстоящей операции. Желательно иметь в кабинете хирургический штангенциркуль, тогда, измерив, например, мезио–дистальный размер коронковой части какого–нибудь зуба и сравнив эти данные с размерами на снимке, можно получить более точное представление об имеющих место искажениях. Объективно оценивайте свои силы! С одной стороны, если не браться за ту манипуляцию, которую вы не делали раньше, то никогда и не научитесь ее делать! А с другой стороны, возникшие в результате этого проблемы могут навсегда убить у вас желание заниматься имплантацией и серьезно повлиять на ваше реноме!
2.2.1-1 Правильное положение пальцев рук при пальпации альвеолярного отростка, позволяющее определить индивидуальные анатомо–топографические особенности челюсти.
 2.2.1-2 Применение хирургического штангельциркуля значительно облегчает определение индивидуальных челюстных размеров.
 Не забывайте также, что ортопантомограмма и прицельный снимок дают информацию только о высоте костной ткани. Ширину кости вы определяете эмпирически, основываясь на данных осмотра и пальпации. Наиболее точным методом исследования надо признать рентгеновскую компьютерную томографию, которая позволяет не только получить неискаженные данные о размерах интересующих анатомических объектов, но и увидеть реальную трехмерную анатомию, а также с высокой точностью виртуально установить дентальные имплантаты. Также на основании этих данных можно получить твердотельную копию челюсти или любого другого анатомического объекта и создать направляющий хирургический шаблон. Поговорим об этом немного подробнее. Метод компьютерной томографии сравнительно молод. Математическую модель и основные принципы этого метода сформулировали Алан Кормак и Годфри Хаунсфилд (за эту работу они получили Нобелевскую премию в области физиологии и медицины в 1979 году). Первый аппарат, реализовавший возможности данного метода, появился лишь в 1972 году. Тогда же была сделана первая сканограмма головного мозга женщины с подозрением на его поражение и полученное изображение отчетливо показало наличие темной округлой кисты. Компьютерный томограф состоит из источника рентгеновских лучей, сканирующего устройства, содержащего рентгеновскую трубку, детектора (наиболее распространенный на сегодня размер приемной матрицы составляет 512х512 пикселей, хотя уже встречаются модели с размером 1024х1024, и, скорее всего, уже в ближайшие годы они вытеснят томографы с меньшим значением матрицы), компьютера для обработки данных, рабочего терминала и принтера. 2.2.1-3А Обращаю внимание, что зона разряжения костной ткани (черный контур) вокруг имплантата не является патологией. Это лишь неизбежный артефакт, возникающий при КТ–исследовании на границе между имплантатом и костью!
 2.2.1-3Б
 2.2.1-4 Аксиальное изображение является основным. На основании обработки серии аксиальных срезов получаются все остальные (панорамные, кросс–секционные, коронарные). MicroDicom DICOM viewer, скачать →
 Сканирующее устройство перемещается вокруг головы или тела, производя до миллиона отдельных измерений ослабления пучка под разными углами. (В некоторых приборах детекторы зафиксированы неподвижно, при этом вращается лишь один источник рентгеновского излучения.) Из этого колоссального объема информации компьютер воссоздает поперечные срезы исследуемых частей тела. Во время процедуры пациент перемещается вдоль продольной оси рамы сканирующего устройства. В результате обработки серии следующих друг за другом поперечных срезов реконструируется пространственное изображение органов. Таким образом, единственное изображение, которое получается непосредственно с матрицы томографа, – аксиальное, (фото 2.2.1-4). Именно оно является наиболее точным, все остальные проекции получаются в результате компьютерной реконструкции и интерполяции. Последующие изображения получаются в результате математического моделирования в программном обеспечении компьютера. Важно отметить, что часто при исследовании различных анатомических объектов возникает необходимость получить исходный сигнал не строго перпендикулярно плоскости стола, на котором лежит пациент (т.е. плоскости позвоночного столба), а под некоторым углом. Для этого все компьютерные томографы имеют возможность наклона самого кольца. Угол этого наклона называется наклоном Гентри. При исследовании с целью последующей дентальной имплантации необходимо устанавливать угол наклона Гентри равный нулю градусов! На сегодняшний день все компьютерные томографы хранят результаты исследований в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), разработанном Американской коллегией радиологии и Национальной ассоциацией производителей электроники (ACR/NEMA). У всех сейчас есть цифровые фотоаппараты, и все знают, что фотографии, хранящиеся в них, имеют расширение файла *.jpg. Вы можете легко просмотреть эти фото на любом компьютере и напечатать на любом принтере. Точно так же и с форматом DICOM. Эти файлы имеют расширение *.dcm. Для работы с этим форматом существует множество программ — от специальных, профессиональных версий, имеющих широкие возможности по работе с этим форматом, до бесплатно распространяемых, т.н. вьюверов.
2.2.1-5 Шкала Хаунсфилда. Диапазон единиц шкалы (HU), соответствующих коэффициенту поглощения рентгеновского излучения нормальными анатомическими структурами организма.
 Как и на обычном рентгеновском снимке, изображение, полученное с компьютерного томографа, не цветное, а черно–белое, хотя правильнее будет сказать, что это набор оттенков серого цвета. Чем выше доза поглощения рентгеновских лучей тканями, тем оттенок на изображении получается светлее (ближе к белому). И наоборот, чем меньше задерживают ткани излучение, тем оттенок темнее (ближе к черному). Когда–то Хаунсфилд разделил данные оптической плотности на снимке на единицы (HU), назвав полученную шкалу своим именем, (рис. 2.2.1-5). За нулевую точку была принята плотность воды. Самое низкое значение «–1024» имеет воздух (черный цвет на изображении), а самое высокое – самая плотная ткань организма — эмаль зубов — «3096» (белый цвет на изображении). При наличии компьютерной томограммы знание шкалы Хаунсфилда позволяет определить не только количественный, но и качественный состав костной ткани. Сегодня вся работа с компьютерной томограммой проводится на персональном компьютере с использованием современных программ, (рис.2.2.1-6), специально адаптированных для дентальной имплантации. Как правило, все эти программы позволяют импортировать данные с компьютерного томографа (формат DICOM) и представляют широкие возможности для визуализации 3D изображения, работы со всеми срезами, а также содержат базу данных дентальных имплантатов и позволяют виртуально провести операцию. Кроме того, в этих программах всегда существует возможность проведения линейных, угловых измерений и определения качественного состава костной ткани, прилежащей к имплантату (в единицах HU). Одним из главных преимуществ современных программ, имеющих возможность импорта DICOM–файлов с томографа, является функция создания для любого из отображаемых на экране анатомических объектов файла STL (стереолитография). 2.2.1-7А Ситуация в полости рта до операции. С учетом сложных анатомо–топографических условий было принято решение об изготовлении направляющего хирургического шаблона.
 2.2.1-7Б Компьютерная 3D реконструкция челюсти. Видны дефекты кости, возникшие при потере зуба вследствие травмы.
 2.2.1-7В Компьютерная реконструкция. Эта же модель с включением режима прозрачности. Имплантат установлен в оптимальном для данного случая положении.
 2.2.1-7Г По STL–файлу создана твердотельная модель челюсти (прототип). Индивидуальная анатомия челюсти передана со всеми нюансами.
 2.2.1-7Д Для проведения операции изготовлен направляющий хирургический шаблон с опорой на зубы. В шаблон вставлены титановые втулки, соответствующие диаметрам имплантационных фрез.
 2.2.1-7Е Откинуты слизисто–надкостничные лоскуты. Полное соответствие анатомии, увиденной ранее на созданном прототипе.
 2.2.1-7Ж Заранее изготовленный направляющий хирургический шаблон во время операции.
 Если до сих пор мы говорили о сугубо «виртуальных» оценках анатомии, то создание файла STL позволяет создать твердотельную копию любого объекта, изображенного на экране. Вы отправляете этот файл на печать в 3D принтер и через 1–2 часа получаете готовую модель. Направляющие хирургические шаблоны могут изготавливаться с опорой на соседние зубы, (фото 2.2.1-7З), на слизистую (в случае полностью беззубой челюсти) или на кость. В пластиковом шаблоне всегда зафиксирована металлическая (титановая) направляющая втулка. Ее диаметр соответствует диаметру используемого сверла. Для более точного сверления используют несколько шаблонов, содержащих втулки разных диаметров, или один шаблон, но с вставляемыми одна в другую телескопическими втулками. Все перечисленные шаблоны имеют различную степень погрешности. Наиболее точными надо признать шаблоны с опорой на естественные зубы. Шаблоны с опорой на слизистую или кость в обязательном порядке должны дополнительно фиксироваться к кости тонкими титановыми винтами во избежание смещения шаблона в процессе операции. При этом, чем ближе к кости расположена сама направляющая втулка, тем меньше отклонение сверления от заданной оси. Направляющие хирургические шаблоны предназначены для точного позиционирования имплантата в выбранном месте, а не для установки его в очень тонкую кость, где толщина стенок меньше допустимого значения. Объем кости должен превосходить размеры имплантата не менее чем на 1–1,5 мм во всех направлениях, для того чтобы кость имела возможность нормально ремоделироваться. Применение направляющих хирургических шаблонов при кажущейся простоте и точности требует от хирурга определенного опыта и постоянного внимания. Особенно это касается операций без откидывания слизисто–надкостничного лоскута. Проконтролировать отклонение оси сверления от первоначально выбранного, а также глубину установки имплантата при такой методике крайне сложно. Всегда перед окончательной установкой имплантата нужно снимать шаблон и производить контрольное измерение при помощи глубиномеров с учетом толщины слизистой оболочки. 2.2.1-7З Сверление кости через жестко зафиксированную в шаблоне титановую втулку полностью соответствует выбранному направлению.
 2.2.1-7И Итог: после формирования отверстия по направляющему шаблону имплантат устанавливается в нужном месте и под выбранным заранее углом.
 2.2.1-8А Виртуальное планирование и выбор имплантата для последующего создания направляющего шаблона.
 2.2.1-8Б Направляющий хирургический шаблон всегда должен быть жестко зафиксированным, иначе об обещанной точности операции можно забыть!
 2.2.1-8В Направляющий хирургический шаблон с опорой на зубы характеризуется высокой стабильностью.
 2.2.1-8Г После формирования костного ложа направляющий шаблон удаляют. Установка имплантата.
 2.2.1-8Д Имплантат установлен в строго заданной плоскости, определенной по компьютерной томограмме.
 2.2.1-8Е >Для контроля глубины установки имплантата необходимо убрать шаблон и оценить ситуацию.
 2.2.1-8Ж Законченная ортопедическая работа. Правильное позиционирование имплантата с учетом топографии и особенностей мягких тканей позволило получить хороший результат.
 Никогда не назначайте операцию, если вы не уверены в ее успехе! Лучше десять раз все перепроверить, сделать дополнительные снимки или компьютерную томограмму, еще раз оценить вместе с ортопедом межчелюстные взаимоотношения, удостовериться в правильности выбранного пути и быть в этом абсолютно уверенным!
Таким образом, в результате проведенного предоперационного обследования у хирурга и ортопеда должно сложиться четкое понимание конкретной клинической задачи и варианты ее решения. Никогда не назначайте операцию, если вы не уверены в ее успехе! Лучше десять раз все перепроверить, сделать дополнительные снимки или компьютерную томограмму, еще раз оценить вместе с ортопедом межчелюстные взаимоотношения, удостовериться в правильности выбранного пути и быть в этом абсолютно уверенным! Свою уверенность в благополучном исходе постарайтесь донести до пациента. Но при этом говорите, что всякая операция – вещь крайняя. Если без нее можно обойтись, то и делать ее не надо! И раз пациент решился на имплантацию, он должен вам активно помогать в борьбе за собственные зубы. Если все сомнения пациента разрешены и вы уверены в правильной тактике и благополучном исходе, назначайте дату операции. | |
Примечание: в настоящее время применение панорамных 3D томографов в дентальной имплантологии становится нормой, лечение зубов всегда начинается с диагностики на таком аппарате. Подробное описание и примеры работы современного томографа→. |
