Одним из наиболее частых ограничений при планировании операций дентальной имплантации является малая толщина альвеолярного отростка при сохранившейся высоте. Часто эта толщина не превышает 2–4 мм (фото 2.8.5-1а), что фактически исключает установку даже миниимплантатов без предварительных костнопластических операций.
В большинстве случаев это связано с традиционно применяемой методикой удаления зубов путем их вывихивания в сторону преддверия полости рта, при этом, как правило, значительно страдает (а в ряде случаев просто отламывается вместе с корнем зуба) вестибулярная стенка.
Кроме того, в связи со значительной активизацией и успешностью работы ортодонтов эта проблема только усугубилась: сейчас ортодонты без особых проблем могут репозировать зубы в правильное положение в зубном ряду, освободив место для установки дентальных имплантатов, но при этом, как правило, кость, в этом месте вытягиваясь, теряет ширину. Традиционно для решения этой проблемы использовали методику переноса костных блоков из донорских участков с их фиксацией специальными микровинтами на кортикальной кости в месте дефицита. В отличие от нее, методика увеличения ширины альвеолярного отростка методом расщепления позволяет избежать забора аутокости, при этом используемый материал помещается в глубину кровоточащего губчатого слоя кости, а не на коритикальный, что в значительной мере улучшает перестройку и замещение материала костью.
На верхней челюсти операция проводится таким же способом, но в силу большей пластичности кости, ее пневматизации и трофики в этой области проходит значительно легче.
Давайте рассмотрим особенности применения данной методики на клиническом примере.
Не забывайте перед операцией расщепления кости назначить пациенту 250 мг растворимого аспирина (если это не противоречит общему статусу). Этим вы пролонгируете кровотечение и, соответственно, улучшите начальный этап реорганизации остеопластического материала.
2.8.5-1аОткинуты слизисто–надкостничные лоскуты. Альвеолярный отросток имеет остроконечную форму и его ширина явно недостаточна для установки дентальных имплантатов.
2.8.5-1бСначала проводится вертикальная остеотомия при помощи тонких фрез Линдеманна или аппарата Piezosurgery. Длина томируемого сегмента определяется количеством и размером имплантатов, которые впоследствии предполагается установить. Глубина распила должна быть больше длины имплантата не менее чем на 1–2 мм.
2.8.5-1вВ переднем отделе делаем дополнительный вертикальный пропил, полностью соединяющийся с продольным пропилом. Затем в продольный пропил легкими поступательными движениями вводится специальное долото. При его отсутствии можно воспользоваться прямым элеватором, но тогда продвижение инструмента вглубь кости должно быть более осторожным во избежание отлома костного фрагмента.
2.8.5-1гНабор специальных костных долот для расщепления альвеолярного отростка.
2.8.5-1дПри расщеплении на нижней челюсти в силу ее высокой минерализованности кортикальный слой может растрескиваться по горизонтали или вертикали. В этом случае необходимо перейти к инструменту с более широкой рабочей частью и, осторожно продвинув в кость глубже линии растрескивания, аккуратно продолжать разведение фрагментов на необходимую ширину. Растрескавшиеся фрагменты не надо доламывать и удалять!
2.8.5-1еВсе образовавшееся пространство восполняется остеопластическим материалом КоллапАн–Л. Очень важным фактором является поддержание кровоточивости в ране! Для этого можно назначить пациенту 500 мг растворимого аспирина за 30–40 мин до операции.
2.8.5-1жРана герметично ушита и дополнительно покрыта дентальным солкосерилом. Нужно рекомендовать пациенту начиная со дня операции наносить эту мазь на область швов 3–4 раза в день в течение 5–7 дней.
2.8.5-1зСпустя полгода после проведенной операции. Великолепно сформированная кость отличной кондиции.
2.8.5-1иОбратите внимание на высокий уровень минерализации вновь сформированной костной ткани и толщину кортикального слоя.
2.8.5-1кУстанавливаются имплантаты диаметром 4,0 мм, при этом диаметр экватора составляет 4,8 мм.
2.8.5-1лВ области проведенного расщепления установлено три имплантата КОНМЕТ, что позволит сделать не связанную с естественными зубами ортопедическую конструкцию.
2.8.5-1мЧерез 2 месяца после имплантации была изготовлена ортопедическая конструкция, зафиксированная на временный цемент. Через 6 месяцев конструкцию сняли с целью оценки состоятельности имплантатов и кондиции тканей. Имплантаты полностью стабильны.
2.8.5-1нОртопедическая конструкция через 1 год после имплантации.
2.8.5-1оКонтрольная рентгенограмма через 3 года после операции.
2.8.5-2аПримерно так может выглядеть альвеолярный отросток после ортодонтического лечения или после травматичного удаления с повреждением (отломом) вестибулярной стенки костной альвеолы.
2.8.5-2бПри откидывании слизисто–надкостничного лоскута виден значительный дефицит кости с вестибулярной стороны.
2.8.5-2вПосмотрите на кросс–секцию этого сегмента на компьютерной томограмме. Не хватает буквально 2 мм по ширине для нормальной установки имплантата.
2.8.5-2гПри расщеплении кости в области, ограниченной с обеих сторон живыми зубами, необходимо отступить от них на 1–2 мм внутрь во избежание повреждения их периодонта.
2.8.5-2дПриподнятие томированного фрагмента. Слегка вращая долото то в одну, то в другую сторону, плавно вводим его в глубину кости. Скорость продвижения вглубь надо соизмерять с податливостью костного фрагмента. Никогда не торопитесь и не прикладывайте чрезмерных усилий.
2.8.5-2еВид смещенной вестибулярной стенки. Величина разобщения составляет 3–4 мм.
2.8.5-2жЕсли уровень кровоточивости хороший, постоянный и вязкость крови умеренная, можно одновременно с расщеплением установить имплантат.
2.8.5-2зОчень важно, чтобы используемый остеопластический материал был предварительно гидрирован в стерильном физиологическом растворе и хорошо пропитан кровью.
Проводя операцию расщепления кости, обязательно оцените податливость и эластичность слизисто–надкостничных лоскутов. Периодически во время операции возвращайте их на прежнее место и смотрите, сможете ли вы ушить рану без выраженного натяжения тканей. При необходимости сделайте более широкую и глубокую сепарацию этих лоскутов.
Кроме того, надо принимать во внимание, что в первые послеоперационные дни ткани срастаются, и сильное давление мягких тканей может привести к тому, что разведенные вами в разные стороны костные фрагменты будут сходиться, сильно уплотняя и выдавливая остеопластический материал (особенно если он имеет эластичную консистенцию). В результате объем, созданный во время операции, может значительно уменьшиться.
Для предотвращения этого настоятельно рекомендую в процессе операции, когда костные фрагменты разведены и вы заполнили треть или половину образовавшегося объема остеопластическим материалом, поместить между стенками небольшой прямоугольный фрагмент кортикальной пластинки в качестве распорки. Затем слегка надавите на подвижную стенку и убедитесь, что этот костный «кирпичик» устойчиво поддерживает стенку от смещения.
2.8.5-2иОстеопластический материал всегда нужно укладывать в несколько большем объеме, чем тот, который вы желаете получить, т.к. в процессе перестройки кости и замещения остеопластического материала общий объем всегда уменьшается.
2.8.5-2кЧерез 4,5 месяца при помощи мягкотканевого триммера установлен десневой формирователь.
2.8.5-2лЗаконченная работа через год после фиксации металлокерамической коронки.
2.8.5-3аПри расщеплении протяженных сегментов сначала проводим вертикальную остеотомию на всю область, нуждающуюся в увеличении ширины.
2.8.5-3бЕсли производится увеличение ширины переднего отдела челюсти, то обязательно проводим вертикальную остеотомию по средней линии.
2.8.5-3гПосле остеотомии осторожно разводим фрагменты в стороны. Делаем это особенно плавно.
2.8.5-3дВсе освободившееся пространство заполняем аутокостью или остеопластическим материалом.
