Дистальный отдел беззубой верхней челюсти представляет серьезные трудности при дентальной имплантации по сравнению с другими отделами челюстей. Согласно многочисленным данным, на верхней челюсти адентия встречается в 3–5 раз чаще, чем на нижней. После удаления зубов в субантральной области в силу различных причин происходит не только сокращение объема кости, но и снижение ее плотности, что в сочетании с общим направлением резорбции в сторону неба делает затруднительными восстановительные процедуры. Кроме того, выраженная пневматизация верхнечелюстного синуса только усугубляет проблему, поэтому создание условий для успешной имплантации в этом отделе является очень серьезной задачей.Существует несколько методик создания необходимого костного объема для последующей установки имплантатов в субантральной области. Наиболее распространенной является синуслифт.
Аутогенные, гомогенные, гетерогенные или аллопластические трансплантаты размещаются в верхнечелюстной пазухе после инвагинации переднебоковой стенки синуса (синуслифтинг). При использовании этой техники слизистая оболочка дна пазухи не разрезается и внутриротовая конфигурация альвеолярного гребня остается неизменной.В 1970–ых годах Tatum предложил U–образную остеотомию боковой костной стенки верхнечелюстной пазухи с последующим перемещением освобожденного костного сегмента краниально в верхнечелюстную пазуху, что эффективно поддерживает целостность выровненной слизистой оболочки пазухи и позволяет заполнить образовавшееся пространство аутогенной костью. Современная техника синус-лифтинга→ описана описана им же в 1986 году и заключается в модификации процедуры по Caldwee–Luc (раскрытие верхнечелюстной пазухи через клыковую ямку). Обычно период заживления составляет не менее 4–6 месяцев, после чего можно устанавливать дентальные имплантаты (двухэтапный метод).
Если высота кости между альвеолярным гребнем и дном синуса составляет не менее 5 мм, что бывает достаточно для достижения первичной стабильности имплантата, то имплантаты устанавливают непосредственно при хирургической операции синуслифта (одноэтапный метод). Если же высота кости менее 4 мм, от одномоментной установки имплантатов следует воздержаться. Даже если вам удалось провести сепарацию синусовой мембраны на большую глубину, не стоит устанавливать имплантаты длиннее 12 мм. Лучше компенсировать длину имплантата увеличением его диаметра. Конусные формы имплантатов имеют большие преимущества перед цилиндрическими.
2.8.3-1Перед операцией синус-лифтинга настоятельно рекомендую провести КТ исследование. На левом снимке синусовая мембрана не видна (или отсутствует).
2.8.3-2Это может представлять значительную сложность при операции. На правом снимке заметна выраженная гипертрофия мембраны и ее сепарация не вызовет никаких проблем.
2.8.3-3Предварительная компьютерная томограмма позволит вам правильно спланировать операцию и избежать ненужных проблем. На данном снимке хорошо видна многокамерная структура верхнечелюстных синусов.
2.8.3-4АШаровидным бором сформировано костное окно (без повреждения мембраны Шнайдера). Слегка надавливая инструментом (в данном случае крючком–слюноотсосом), проверяем податливость костного фрагмента. Если он не поддается, ни в коем случае не прикладывайте силу, а осторожно допилите оставшиеся тонкие костные перемычки шаровидным бором, лишь слегка их касаясь.
2.8.3-4БКак только вы убедились, что костный фрагмент свободно смещается в сторону синуса, осторожно продвигайте его на необходимый объем. Отделять этот костный фрагмент от мембраны Шнайдера нецелесообразно, а в ряде случаев (при недостаточном опыте) просто опасно! Таким образом, прежняя боковая стенка пазухи становится новым дном пазухи.
2.8.3-4ВПодготавливаем аутокость или остеопластический материал для введения в образовавшуюся полость.
2.8.3-4ГПолость заполняем остеопластическим материалом постепенно, начиная с дна. Конденсируем материал осторожно, до ощущения легкого сопротивления и незначительного выдавливания материала наружу. Возвращаем слизисто–надкостничные лоскуты на прежнее место и тщательно ушиваем.
2.8.3-5АФормирование костного окна фактически завершено. Смещение внутрь синуса нужно производить крайне осторожно!
2.8.3-5БПосле инвагинации костное окно под собственным весом опустилось вниз. Это свидетельствует о хорошей эластичности синусовой мембраны.
2.8.3-5ВПереместите это окно вверх! При последующей установке имплантатов этот выраженный кортикальный слой будет для вас хорошим ориентиром при препарировании.
2.8.3-5ГВосполняющего материала всегда вносите больше, чем необходимо! В процессе перестройки и уплотнения он всегда теряет объем!
2.8.3-6АКостный фрагмент полностью удален. Синусовая мембрана не повреждена.
Всегда в операционном наборе держите небольшую стерильную емкость, в которую можно налить физиологический раствор и положить туда остеопластический материал, мембрану или аутокостные блоки. Находясь в растворе, эти материалы гидрируются, приобретая дополнительную эластичность, и, кроме того, уменьшается вероятность инфицирования, пока вы подготавливаете операционное поле для их внесения.
В ряде случаев толщина вскрываемой пластинки (в области формируемого окна) неоднородна: имея толщину 1–2 мм в дистальном сегменте, в медиальном сегменте может достигать 6–8 мм.
В таких случаях формирование окна сопряжено с большими трудностями при препарировании в глубине кости и угрозой разрыва синусовой мембраны при попытке инвагинации костного окна. Тогда вместо смещения костного окна внутрь лучше попробовать аккуратно отделить этот фрагмент и, измельчив его, использовать в дополнение к восполняющему материалу.
2.8.3-6БИзмельченное костное окно использовано вместе с остеопластическим материалом КоллапАн
2.8.3-6ВПри большой площади сформированного окна и объеме восполняющего материала необходимо перекрыть весь материал мембраной.
2.8.3-7АПри проведении синуслифтинга желательно делать широкую сепарацию слизисто–надкостничного лоскута.
2.8.3-7БПроведение синуслифта при помощи аппарата Piezosurgery позволяет минимизировать риски перфорации мембраны Шнайдера, и делать более тонкие пропилы в кости.
2.8.3-7ВКак только вы увидите, что по всей периферии формируемого окна через тонкую костную пластинку начинает просвечивать синус, останавливаете препарирование и аккуратно нажимайте на костный фрагмент.
2.8.3-7ГСепарацию мембраны Шнайдера вокруг костного окна лучше всего делать при помощи специальной насадки.
2.8.3-7ДЕсли иммобилизация костного фрагмента вглубь идет с выраженным натяжением, необходимо больше отсепарировать слизистую внутри самого синуса.
2.8.3-7ЕВсе образовавшееся внутри верхнечелюстного синуса пространство заполняем КоллапАном. Не забывайте, что материал укладываем с избытком.
2.8.3-7ЖСверху весь материал закрываем резорбируемой мембраной с обязательным перекрытием размеров окна на 3–5 мм по всему периметру.
2.8.3-7ЗРану герметично ушиваем. На вставке видим фрагмент контрольной КТ через 4 месяца после операции.
Для формирования костного окна берите максимально крупный шаровидный бор из имеющихся у вас. Бор должен быть алмазным или специальным хирургическим. При препарировании ни в коем случае не давите с силой бором на кость и старайтесь не останавливаться на одном месте во избежание перфорации. Когда вы увидите, что через кость темной полоской становится виден синус, ваши движения должны стать еще аккуратней и мягче.
В последние годы предложены различные модификации хирургической процедуры синус-лифтинга.
Одной из методик, получивших широкое распространение, является щадящий, или «софт» синус лифтинг, когда поднятие Шнайдеровой мембраны осуществляется при помощи остеотомов (в случае установки пластиночных имплантатов роль остеотомов выполняет аналог имплантата) без обширного вскрытия боковой стенки верхнечелюстной пазухи.
Данная методика малотравматична, не требует высокой хирургической квалификации, более предсказуема и может быть рекомендована к широкому клиническому применению в отличие от классической методики по Tatum. Единственным ограничивающим условием является наличие не менее 5–6 мм альвеолярной кости по высоте (т.е. толщина дна верхнечелюстного синуса).
Держите остеотом левой рукой, а молоток правой. Удары наносите несильно и только кистью. Обязательно вслушивайтесь в тональность ударов. Когда при постукивании молотком звук приобретет высокий тон, это значит, что вы максимально приблизились ко дну синуса и удары должны стать значительно легче и осторожней.
Из числа наиболее успешных синтетических материалов, используемых при подобных операциях, выделяется отечественный препарат КоллапАн→, представляющий однородную композицию чистого гидроксиапатита (ГАП) и специально обработанного коллагена с введением одного из антибиотиков (гентамицина сульфат, линкомицина гидрохлорид, метронидазол, диоксидин, клафоран, рифампицин).
2.8.3-8-9Определить точное положение и объем материала бывает затруднительно. Старайтесь укладывать его всегда больше, но при этом внимательно контролируйте податливость синусовой мембраны во избежание ее перерастяжения и разрыва.
2.8.3-10Набор титановых остеотомов КОНМЕТ для «софт» (закрытого) синус-лифтинга. Их можно использовать не только для синуслифта, но и одновременно подготавливать ложе под имплантат.
2.8.3-11АПри щадящем синуслифте кость перфорируем на глубину всего 3–4 мм, но до необходимого диаметра.
2.8.3-11БЗатем легкими ударами молотка медленно забиваем самый тонкий остеотом в кость в направлении верхнечелюстного синуса на необходимую для установки имплантата глубину. Для того чтобы извлечь остеотом, ни в коем случае не выдергивайте его, а осторожно выкручивайте!
2.8.3-11ВНеобходимое количество КоллапАна необходимо высыпать в стерильную емкость и сверху залить стерильным физиологическим раствором комнатной температуры на 3–5 мин.
2.8.3-11ГПропитанный физиологическим раствором КоллапАн оседает на дно (для улучшения этого процесса гранулы измельчают до гомогенной структуры). Избыток физраствора аспирируют стерильными марлевыми салфетками.
2.8.3-11ДПосле удаления избыточного физраствора добавляют незначительное количество крови, собранной в операционной ране, и перемешивают с КоллапАном. Подготовленный таким образом материал укладывают в необходимое место.
Важным условием нормальной перестройки и замещения собственной костью любого остеопластического материала является стабилизация кровяного сгустка на его поверхности. Но в процессе операции нарастает естественная скорость свертывания крови. В результате этого кровь не проникает вглубь гранул материала, сворачиваясь на его поверхности и образуя демаркационную зону, а внутренний объем гранул материала может не подвергнуться перестройке и не дать желаемого результата, поэтому требуется определенная подготовка материала КоллапАн до его внесения в костную полость. фото 2.8.3-11В...Д
После операций синус-лифтинга попросите пациента воздержаться от посещения бани, сауны и бассейна в течение 10–14 дней, а также 2–3 дня спать на противоположной стороне, чтобы прооперированная пазуха находилась сверху и хорошо дренировалась. Исходя из сказанного, проведение одномоментных двухсторонних синуслифтов является нецелесообразным.
Для дополнительного противоотечного и противовоспалительного действия желательно назначить впрыскивание аэрозоля Euphorbium compositum S→ 3–5 раз в день в течение недели.
2.8.3-11ЕПодготовленный остеопластический материал КоллапАн поместите на кость. Аспиратор (слюноотсос) в этот момент должен быть отключен!
2.8.3-11ЖЭтим же остеотомом осторожно продвиньте материал вглубь пазухи. Не старайтесь сразу ввести большое количество материала. Постепенно, небольшими — по 0,1–0,2 куб.см — порциями.
2.8.3-11ЗКогда вы введете в пазуху приблизительно 0,5 куб.см материала, возьмите остеотом следующего размера и опять осторожно забивайте его на необходимую глубину. Затем введите в синус еще приблизительно 0,5 куб.см остеопластического материала. Так продолжайте до формирования отверстия необходимой глубины и диаметра.
2.8.3-11ИКогда введение материала закончено, устанавливаем имплантат.
2.8.3-11КИмплантат полностью установлен в кость и верхнечелюстной синус через отверстие, пробитое остеотомами.
2.8.3-11ЛСлизисто–надкостничные лоскуты возвращаем на прежнее место и тщательно ушиваем. Если лоскуты над имплантатом приходится сближать с выраженным натяжением, обязательно наносите на область швов дентальный солкосерил в течение 7–10 дней.
2.8.3-11МКонтрольная рентгенограмма, сделанная через 5 лет после операции.
