Рассуждая об имплантации, мы часто думаем, что основная тяжесть работы ложится на плечи хирурга, а ортопед и зубной техник как бы отходят на второй план. Думаем: какая там особенная сложность? Им пациента не резать и послеоперационные жалобы не выслушивать! Подобрали абатменты и вперед, даже обтачивать–препарировать особенно ничего не надо.

Это в корне неверные рассуждения. Именно от знаний и опыта ортопеда, от творческого отношения зубного техника зависит долгосрочный результат всей работы. Стремитесь к единству и взаимопониманию в коллективе.

Грамотные ортопед и техник всегда могут обеспечить длительное беспроблемное функционирование всей ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. И наоборот – невнимательное отношение и формальный подход могут убить самую надежную хирургическую работу и самые лучшие имплантаты. Как мы помним, ортопедический этап начинается после того, как хирург установил десневой формирователь. Именно на этом этапе могут возникнуть первые ортопедические проблемы. Пациент всегда торопится и готов идти к вам на оттиски хоть в этот же день.

Не поддавайтесь уговорам и не торопитесь! Мягким тканям вокруг десневого формирователя надо ремоделироваться и созреть! В первые дни эти ткани очень ранимы и восприимчивы к любой внешней агрессии и могут воспаляться даже от травмы пищевым комком .
Быстрее чем за 5–7 дней этот процесс формирования  не произойдет. Причем чем глубже под десной находится имплантат, тем дольше этот период. Иногда он может длиться более 15–20 дней.

После снятия оттиска самым тщательным образом отмойте имплантат и прилежащие к нему мягкие ткани от остатков оттискной массы. Даже незначительный фрагмент, оставшийся под десной, может вызвать серьезное воспаление вокруг имплантата.

Если через несколько дней после снятия оттиска пациент начинает жаловаться на чувство тяжести и дискомфорта, а иногда и боли в десне вокруг имплантата, внимательно проверьте импланто–десневое прикрепление на предмет оставшихся там фрагментов.

Я несколько раз сталкивался с тем, что ортопеды игнорировали эти жалобы и сдавали работу, а через 3–6 недель из–за разлитого воспаления вокруг имплантата он приобретал выраженную подвижность и его приходилось удалять.

Такие же явления могут возникнуть после фиксации провизорных конструкций на временный цемент.

Нет дыма без огня! Если пациент жалуется, и эти жалобы сохраняются в течение нескольких дней – ищите причину: скорее всего, это фрагмент материала, оставшийся под десной.

Примерка и припасовка каркаса протеза с опорой на имплантаты

Примерка и припасовка каркаса будущей ортопедической конструкции – несложный, но всегда ответственный этап. Наиболее частая ошибка на этом этапе – попытка во что бы то ни стало припасовать неудачно изготовленный каркас протеза.

Если каркас садится слишком плотно, с выраженным напряжением – остановитесь! Проверьте посадку всей работы на гипсовой модели. Если все сидит отлично, проверьте положение каждого аналога имплантата с зафиксированным абатментом в соответствующих колпачках по одному. Если и эта проверка прошла успешно, а в полости рта каркас садится с выраженным напряжением или не садится совсем,

у вас есть всего два варианта:

• разрезать диском эту конструкцию на несколько сегментов, посадить эти фрагменты по отдельности, снять в таком положении новый оттиск и затем на гипсовой модели сделать плазменную пайку;
• полностью переснять оттиск и повторить все этапы моделировки и изготовления металлического каркаса.

Не лишним будет провести тест Шеффилда и в полости рта.

На этом этапе также важно проверить, чтобы край каркаса протеза нигде не выступал за край уступа абатмента или имплантата. Даже если эти нависающие фрагменты не вызывают боль и неприятные ощущения в момент примерки, впоследствии они могут принести много хлопот, особенно, если располагаются в области подвижной слизистой. Это часто приводит к мацерации эпителия, его неконтролируемому разрастанию и последующему развитию периимплантита.

Также именно в момент примерки каркаса необходимо проверить величину и форму промывных пространств под мостовидными протезами с опорой на имплантаты.

Существует золотое правило: чем ближе переходная складка прикрепляется к гребню альвеолярного отростка, тем больше должно быть промывное пространство. Некоторые в погоне за «суперэстетикой» пренебрегают этим правилом и делают коронки вплотную к десне. И очень напрасно, особенно если речь идет о боковых отделах нижней челюсти.

Если рассматривать варианты формы промывной части мостовидного протеза, то предпочтение надо отдавать висячей или касательной. Седловидная форма является самой неудачной!

Нависающий край коронки неизбежно вызовет проблемы. Его необходимо было убрать еще в момент припасовки каркаса коронки.	4.9-5
Такая поддесневая часть коронки создает благоприятные условия для ретенции остатков пищи и формирования микробной бляшки.	4.9-6
Абсолютно правильная моделировка коронок с плавным поддесневым переходом.	4.9-7
Нависающий край коронки над имплантатом вызвал разрастание эпителия, формирование глубокого импланто–десневого кармана и, как следствие, периимплантита.	4.9-8
Седловидная форма промывного пространства и придесневая форма коронок вызвали серьезное воспаление периимплантных тканей.	4.9-9а
Вид со стороны окклюзионной поверхности. Видно, что воспаление и разрастание эпителия затронули не только преддверие полости рта, но и язычную поверхность.	4.9-9б
Через полгода после фиксации протеза на цемент пациент обратился с жалобами на боль в подъязычной области. Как можно было не заметить столько вытекшего и застывшего цемента?	4.9-10
Перед фиксацией на цемент внимательно осмотрите протез со всех сторон и проверьте на наличие шероховатостей и острых краев. Особое внимание уделите той части, которую пациент никогда не увидит, – промывной. Недостаточно, чтобы она была просто отшлифована и отполирована! Она должна быть обязательно покрыта глазурью и не иметь никаких острых выступов! Внутренняя поверхность всех колпачков должна быть обработана пескоструйкой и обезжирена.
Перед тем как окончательно завернуть абатмент, тщательно промойте, просушите и обезжирьте внутреннюю поверхность имплантата. Не забудьте, как я уже говорил раньше, при заворачивании абатмента пользоваться динамометрическим ключом и соблюдать рекомендованные производителем имплантатов усилия. Фиксация конструкций на цемент должна проводиться  особенно аккуратно! Совершенно недопустимо, как это часто бывает в обычной практике, полностью заполнять колпачок фиксирующим цементом! Количество цемента не должно превышать трети объема колпачка, при этом он наносится тонким слоем на всю внутреннюю поверхность.
Если коронка на имплантате погружается глубоко в десну, даже незначительное количество выдавившегося там цемента способно вызвать серьезное воспаление.
Большое количество цемента, оставшегося под десной, способствовало развитию тяжелого периимплантита.	4.9-11
Многие фиксирующие цементы излишне текучи и легко проникают в пространство между коронками и десной. Самым тщательным образом удаляйте застывшие фрагменты цемента.	4.9-12
Обратите внимание на огромное количество цемента, оставшееся на имплантате. Понятно, что о качестве припасовки конструкции даже нечего говорить.	4.9-13
Нередкое явление – перелом абатмента. Остаток фиксирующего винта остался в имплантате.	4.9-14
Извлечь оставшийся в имплантате фрагмент винта – занятие очень хлопотное и часто требующее специального инструментария.	4.9-15
Еще один перелом. И так же фрагмент фиксирующего винта остался в имплантате. К сожалению, извлечь его не удалось и пришлось удалять великолепно интегрированный имплантат.	4.9-16
Проблемы отдаленного периода
Даже когда ортопедическая конструкция на имплантатах зафиксирована (пациента ничего не беспокоит, ему все нравится и он счастлив), нельзя о ней забывать. Динамическое наблюдение и контроль состояния работы необходимо проводить не реже одного раза в год. Зубочелюстная система постоянно находится в движении. Естественные зубы зачастую истираются быстрее, чем металлокерамика на имплантатах. В результате идеально созданные окклюзионные взаимоотношения через несколько лет превращаются в прямые и отраженные травматические узлы. И так как имплантаты не имеют собственной иннервации, то возникшей перегрузки пациент совершенно не замечает. В результате, если такую ситуацию своевременно не диагностировать, возможны не только сколы керамической массы с коронок, но и переломы имплантатов, абатментов и трансокклюзионных винтов. Наивно полагать, что ломаются только «плохие» имплантаты. Я сталкивался с переломами имплантатов и их компонентов  фактически всех представленных на нашем рынке имплантационных систем. Пик проблем такого рода возникает с 7 по 9 год функционирования.
Перелом абатмента в эндооссальной части имплантата. Т.к. абатмент запресовываемый, извлечь его остаток фактически невозможно. Имплантат придется удалять.	4.9-17
На верхней челюсти справа имплантат, объединенный с естественными зубами. Отчетливо виден перелом эндооссальной части имплантата.	4.9-18
Невзирая на то, что антагонистами являются искусственные зубы съемного протеза, произошел перелом эндооссальной части имплантата.	4.9-19
Всего через год после изготовления протеза на имплантаты 46 и 47 произошел перелом внутреннего фиксирующего винта абатмента.	4.9-20
Перелом внутреннего фиксирующего винта. Не торопитесь удалять имплантат. Попробуйте сначала аккуратно вывернуть отломившийся фрагмент.	4.9-21
На правой половине челюсти абатменты зафиксированы правильно, а на левой оба недосажены!	4.9-22
Отчетливо видно, что на дистальном имплантате абатмент не зафиксирован! Это неизбежно приведет к перелому внутреннего фиксирующего винта или проблемам у медиального имплантата.	4.9-23
Перелом винта абатмента. Обратите внимание, что на представленных выше снимках переломы происходят у совершенно разных имплантационных систем и при разной локализации имплантатов.	4.9-24
Всегда старайтесь перед окончательной фиксацией протеза проконтролировать правильность посадки абатмента рентгенографически!	4.9-25
Наиболее часто переломы возникают у имплантатов, связанных с естественными зубами (в силу разной подвижности в кости имплантата и связанных с ним естественных зубов), а также в многоопорных конструкциях из–за расцементировки одной или нескольких коронок. Если имплантаты находятся очень глубоко, бывает крайне сложно проконтролировать правильное совмещение граней абатмента и имплантата, да и толстая слизистая оболочка затрудняет тактильный контроль этой посадки. Настоятельно рекомендую перед окончательной фиксацией протеза сделать рентгенологический контроль. Фиксация многоопорной конструкции с опорой на имплантаты требует особого внимания. Все абатменты и видимые фрагменты имплантатов должны быть самым тщательным образом изолированы от слюны. Внутренние поверхности зубного протеза перед нанесением цемента должны быть не только сухими, но и тщательно обезжиренными. Аспирация слюны в процессе цементировки должна вестись постоянно. При внесении протеза в полость нельзя касаться мягких тканей полости рта и языка. Замешивайте цемент,  тщательно соблюдая пропорции.
При ежегодных осмотрах, кроме проверки окклюзии и при необходимости избирательной пришлифовки, внимательно расспросите пациента о всех ощущениях. Даже если расцементировка клинически не видна и протез стабилен, некоторые из пациентов могут сказать, что в каком–то определенном месте они периодически чувствуют легкий щелчок. Это первые симптомы подвижности в конструкции. И связанно это, скорее, с крепетацией винта, фиксирующего абатмент, о витки резьбы или с растрескиванием цемента от воздушных пузырьков, попавших вместе со слюной в образовавшийся зазор. Если при осмотре определяется подвижность сегмента конструкции, то надо попытаться ее снять. Если после нескольких попыток сдернуть конструкцию коронкоснимателем результата нет, а пациент жалуется на боль и из импланто–десневого прикрепления отмечается кровотечение – отложите попытку на одну–две недели (не больше) и повторите. Если в следующий раз коронкосниматель не поможет, надо аккуратно распилить конструкцию и сделать ее заново! Конечно, есть микроскопический шанс, что еще через несколько недель потревоженная конструкция свалится сама. Но, как правило, ждать бессмысленно! Через некоторое время неизбежно возникнет перелом имплантата или его компонентов. Поэтому чем быстрее вы ее переделаете, тем меньше проблем вас ждет.
Имплантат интегрирован великолепно, но произошел перелом абатмента. Фрагмент резьбы остался внутри самого имплантата.	4.9-26а
Резьбовой фрагмент сломавшегося абатмента извлечен.	4.9-26б
Имплантаты связаны с естественными зубами единой конструкцией. По прошествии 8 лет зуб 23 разрушился и раскачивание конструкции ведет к отворачиванию винтов, фиксирующих абатмент. Посмотрите на имплантат 24. Во избежание потери имплантатов нужно срочно снимать данную конструкцию!	4.9-27