Сложности раннего послеоперационного периода (до протезирования)

Самая распространенная проблема раннего послеоперационного периода – это разнообразные по объему и локализации гематомы. 
К сожалению, гарантированно избежать гематом невозможно. Для профилактики можно использовать проверенный способ местного холода и (или) давящей повязки. Для ускорения рассасывания наносим троксевазин или актовегин.

Бывает, что на 3–7 сутки после операции возникают отек и напряжение по одним из откидываемых во время операции лоскутов с развитием гнойного процесса. По всем клиническим проявлениям это напоминает банальный периостит. Причем в 9 из 10 случаев процесс возникает на нижней челюсти. Размышляя над причиной, я пришел к выводу, что это, вероятно, связано со следующими обстоятельствами: хирург располагается традиционно справа от кресла, а сестра, соответственно, слева и всю операцию держит аспиратор в одной руке, а крючок–ранорасширитель – в другой.

Поэтому под лоскутом, где нет активной аспирации, чисто механически оседают фрагменты костной стружки, эпителия и т.д., что при определенном бактериальном и иммунном фоне создает замечательную среду для развития нагноений, причем, если ваша сестра (ассистент) правша и располагается сзади от пациента, то, как правило, удерживает аспиратор в правой руке, а крючок–ранорасширитель – в левой. Из–за этого в третьем квадранте слюноотсос располагается под язычным лоскутом, а в четвертом квадранте – под щечным.

Следовательно, воспалительный процесс, наоборот, возникает в третьем квадранте под щечным лоскутом, а в четвертом – под язычным. Поэтому перед ушиванием раны тщательно, сильной струей физиологического раствора отмываем все пространства под обоими лоскутами с одновременной аспирацией!

4.5.-1Гематома после операции имплантации в области 32, 31, 41 и 42 зубов.

4.5.-2Гематома верхнего и нижнего века и носогубной складки после операции в области 23 зуба.

4.5.-3Периодически приходится сталкиваться с образованием небольших, четко ограниченных гнойных пустул, возникающих непосредственно над имплантатом. Если через такую пустулу пройти зондом или небольшим экскаватором и упереться в заглушку имплантата, то можно видеть, что имплантат неподвижен и безболезнен при попытках его покачивания. Пустулу лучше иссечь.

ОБ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКЕ

Здесь уместно вспомнить, что одной из основных задач остается профилактика инфекционно–воспалительных процессов в операционной ране, развитие которых может свести на нет все наши старания. Известно, что предотвращение осложнений значительно проще и безопаснее, чем борьба с развившимся процессом. Традиционно для этих целей используются антибактериальные препараты и антисептики, но не надо забывать и о таких методах профилактики, как: сокращение времени операции, борьба с внутрибольничной инфекцией, соблюдение принципов асептики, оснащение операционной бактерицидными лампами с принудительной и постоянной циркуляцией воздуха и т.д.

Надо принимать во внимание и технику препарирования костного ложа под имплантат (использование острого инструмента с оптимальной формой для отвода тепла и стружки, адекватное охлаждение, соблюдение режима препарирования и др.). Известно, что более 30% назначений антибиотиков проводится с целью профилактики.

Правильно спланированная антибиотикопрофилактика снижает процент осложнений в несколько раз. Одним из основных факторов, влияющих на развитие раневой инфекции, является степень микробной обсемененности.

В зависимости от этого имплантологические процедуры делятся на 4 группы:

• чистые операции (риск менее 5%) – операции, проводимые без дополнительных разрезов мягких тканей при помощи мукотомов и длительностью до 20 минут (антибиотики, в принципе, не нужны);
• условно чистые (риск около 10%) – малотравматичные операции, связанные с длительной экспозицией раны, большим операционным полем и длительностью до 40 минут (антибиотики назначаются за 1–2 часа до операции и 3 дня после);
• загрязненные (риск около 20%) – имплантация непосредственно после удаления зубов, все виды аугментации, продолжительность более 40 минут (антибиотики назначаются за 1–2 часа до операции и 5 дней после);
• грязные (риск около 30–40%) – операции в заведомо инфицированных областях, установка имплантатов непосредственно после удаления зуба по поводу хронического инфекционно–воспалительного процесса, подъем дна верхнечелюстного синуса при хроническом воспалительном процессе в пазухе, аугментация с использованием внеротовых донорских участков и т.д. (антибиотики назначаются на период до 7 дней и при необходимости пролонгируются до 10).

При планировании антибиотикопрофилактики необходимо учесть следующие правила:

• введение антибиотиков должно начинаться за 1–2 часа до операции (в зависимости от используемых препаратов);
• период полувыведения антибиотика должен превышать длительность операции; 
• если рана широко сообщается с полостью рта, и при этом существуют дополнительные факторы риска, то антибактериальная терапия продолжается до 7 дней в сочетании с антигистаминными препаратами.

Безусловно, выбор конкретных препаратов и их дозировка – дело очень индивидуальное. Но в моей практике хорошо зарекомендовал себя амоксиклав 625 мг (первый прием: две таблетки за 2 часа до операции плюс одна таблетка перед сном. Затем принимают по 1 таблетке 2 раза в день (для профилактики – 3 дня, при угрозе возможных осложнений – 5–7 дней). Хороший результат дает применение авелокса 0,4 по одной таблетке в течение 5 дней. В полости рта, как правило, встречается сочетание с простейшими, поэтому можно рекомендовать в послеоперационном периоде чистку зубов мазью метрогил, которую наносят на зубную щетку вместо зубной пасты. И после чистки рот не выполаскивают!

Кроме того, хорошо в качестве дополнения назначать нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, ксефокам и т.д.). У пациентов с выраженным послеоперационным  болевым состоянием великолепный результат дает индометацин (он же метиндол ретард 75 мг) один раз в сутки на 3–5 дней после операции, который, являясь одним из наиболее активных нестероидных противовоспалительных препаратов, обладает хорошо выраженным анальгезирующим эффектом.

Большие проблемы могут представлять съемные, временные и иммедиат–протезы, располагающиеся непосредственно над областью проведенной операции. Если это временный протез, фиксируемый на соседние зубы, то постарайтесь обеспечить хоть минимальную промывную зону таким образом, чтобы протез не давил на слизистую оболочку над установленными имплантатами. Если же это съемный протез, постарайтесь обеспечить минимальное давление базисом протеза над областью имплантации путем стачивания излишков пластмассы.

4.5.-4Ношение после операции съемного протеза и его давление на слизистую оболочку непосредственно над имплантатами привело к их нежелательному прорезыванию.
Это может осложнить эстетические аспекты протезирования.
Наиболее удачным вариантом надо признать конструкцию, фиксируемую к соседним зубам (безусловно, если они есть) при помощи всевозможных металлических или волоконных шин. При этом сама конструкция может прилежать, но не вдавливаться в слизистую оболочку 4.5-4а, 4.5-4б.

4.5.-4аб 

4.5.-6аПосле цистэктомии с резекцией верхушки корня ретроградное пломбирование провели амальгамой. Через год установили имплантат. В силу разности электрического потенциала фрагменты амальгамы стали мигрировать к поверхности имплантата и вызвали его отторжение.

4.5.-6бВоспалительный процесс продолжался, невзирая на проводимые мероприятия. После удаления резецированного зуба все явления полностью прекратились через пять дней.

С большим вниманием относитесь к состоянию зубов, непосредственно прилежащих к области операции. Если есть хоть небольшое сомнение в их жизнеспособности, то эндодонтическое лечение необходимо провести до операции. И обязательно сделать контрольный снимок.

Большую опасность представляют одонтогенные и радикулярные кисты, особенно если имплантат устанавливается в непосредственной близости. Сама операция имплантации может спровоцировать активизацию роста этих образований. Если у таких зубов планируется провести резекцию верхушки корня, то ретроградное пломбирование необходимо проводить композитным материалом и ни в коем случае не использовать для этих целей амальгаму.

Кроме того, не стоит забывать, что титановые имплантаты в присутствии  электролита (слюны) и металлов (коронки, пломбы, фрагменты протезов) могут иметь различный электрический потенциал, который не только способствует ускоренному образованию бактериального налета, но и вызывает электрохимическую коррозию.

Посмотрите на представленный на этой странице клинический случай.  Возникший потенциал между амальгамой и титановым имплантатом вызвал миграцию элементов пломбы и, как следствие, отторжение имплантата.

4.5.-7Не беспокоящий пациента пломбировочный материал в кости после имплантации может заявить о себе болевым синдромом.

4.5.-8Через 2 года после протезирования на имплантате 22 произошел скол композитной реставрации на зубе 21. Зуб депульпировали и сделали новую реставрацию. Еще через год зуб 21 начал болеть. Это контрольный снимок.

4.5.-9Всегда внимательно оценивайте состояние периодонта зубов, прилежащих к месту имплантации.

4.5.-10В это трудно поверить, но на снимке два одинаковых имплантата.

4.5.-11аГлядя на этот снимок, возникает ощущение, что экватор медиального имплантата «врезался» в 45 зуб, и даже поврежден корень. На самом деле это обычные проекционные искажения.

4.5.-11бРаскрытие имплантата для установки десневого формирователя. Хорошо видно, что между экватором имплантата и 45 зубом есть расстояние.

4.5.-11вУстановлен десневой формирователь, диаметр которого на 2 мм больше экватора имплантата. Даже после этого расстояние до зуба еще сохраняется.

Об особенностях оценки рентгеновских снимков

Все мы, безусловно, знаем, что обычные (прицельные и ортопанто–мографические) рентгенографические снимки почти всегда содержат проекционные искажения, причем, очень часто эти искажения носят нелинейный и непропорциональный характер, затрудняя правильную их интерпретацию.

Сколько раз я сталкивался с ситуациями, когда, казалось бы, идеально установленный имплантат (при оценке рентгеновского снимка) оказывался дезинтегрированным и удалялся просто рукой, и в то же время имплантаты с неблагополучной рентгенологической картиной были абсолютно стабильны, безболезненны и не вызывали никаких жалоб у пациентов.

В дентальной имплантологии, как нигде, категорически нельзя выносить суждение только по рентгеновскому снимку или только по осмотру полости рта. Обязательно нужно оценивать одновременно и то и другое.